阳江高新区广东明阳新能源科技有限公司“7·11”高处坠亡事故调查报告

　　阳江高新区广东明阳新能源科技有限公司“7·11”高处坠亡事故调查报告

　　2019年7月11日7时45分，位于阳江高新区广东明阳新能源科技有限公司建设工地发生一人高处坠落死亡事故(以下简称阳江高新区明阳公司“7·11”死亡事故)，直接经济损失130万元。

　　根据《阳江市人民政府办公室关于成立阳江高新区“7·11”广东明阳新能源科技有限公司工人高处坠落死亡事故调查组的通知》（阳府办函〔2019〕224号）,市政府依法成立了阳江高新区“7·11”广东明阳新能源科技有限公司工人高处坠落死亡事故调查组（以下简称事故调查组），由市应急管理局牵头，市住房和城乡建设局、市纪委监委、市公安局、市总工会、阳江高新区管委会等单位派员组成，同时，邀请了市检察院派员参加。

　　事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强和改进安全生产工作的措施建议。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）涉事单位及有关人员基本情况

　　1. 广东明阳新能源科技有限公司（建设单位）。该公司成立于2012年6月19日，于2019年4月3日在阳江市市场监督管理局换领营业执照，统一社会信用代码：91441700598952718A；类型：其他有限责任公司；法定代表人：王金发；住所：阳江高新区港口工业园锦绣路南边；经营范围：陆上、海上风力发电机部件及整机生产制造；风力发电机叶片生产制造；光伏发电部件及整机生产制造；风电场开发建设、运营；风力发电机工程吊装、调试及技术维护；风电工程技术及风电技术咨询及服务；新能源发电成套设备及相关工程技术咨询。

　　广东明阳新能源科技有限公司与山东莱钢建设有限公司双方于2018年9月8日就阳江高新区明阳风机装备制造整机项目签订《建设工程施工合同》（编号：GF-2017-0201），由山东莱钢建设有限公司负责阳江高新区明阳风机装备制造整机项目设计施工图纸所包含的建筑、结构、钢结构安装、暖通空调、电器、弱电智能化、给排水、人防、防雷、消防、幕墙、室内外装修、室外广场道路、室内外综合管线、路灯照明、机电工程等专业的施工总承包（不包含预制桩施工工程）。阳江高新区明阳风机装备制造整机项目占地面积156852.7平方米，建筑面积67759.68平方米，包含整机厂、生产用房、宿舍楼、危险品库房、水泵房及门卫室等施工图设计文件所含全部内容。工程合同价为叁亿贰仟万元整。

　　阳江高新区明阳风机钢结构总装厂房项目于2018年12月31日取得阳江高新技术产业开发区规划建设和交通局颁发的《建筑工程施工许可证》（编号：441701201812310101）。

　　2.山东莱钢建设有限公司广州分公司(施工单位)。该公司位于广州市番禺区钟村街汉溪大道东209号保利大都汇3栋办公室2107房、2108房，成立于2010年6月24日，于2019年3月21日在广州市番禺区市场监督管理局换领《营业执照》，统一社会信用代码：91440113558358458G；类型：有限责任公司分公司（独资）；负责人：董建文；经营范围：土木工程建筑业。山东莱钢建设有限公司广州分公司负责阳江高新区明阳风机钢结构总装厂房建筑、钢结构安装等项目施工，该公司设立阳江高新区明阳风机钢结构总装厂房工程项目部，任命王x华为项目部经理，工程施工主要负责人。

　　3. 广州市睿建建筑劳务有限公司(劳务单位)。该公司成立于2011年12月2日，于2018年12月13日在广州市海珠区工商行政管理局换领《营业执照》，统一社会信用代码：91440103587603109T；类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：徐圣明，地址：广州市海珠区敦和路116号405房自编408，经营范围：商务服务业。公司主要从事建筑行业的劳务派遣，于2012年3月6日取得广州市城乡建设委员会颁发的《建筑业企业资质证书》（编号：C4074044010307），于2016年7月19日取得广州市荔湾区人力资源和社会保障局颁发的《劳务派遣经营许可证》（编号：440103160003）。

　　广州市睿建建筑劳务有限公司与山东莱钢建设有限公司双方于2019年5月就阳江高新区明阳风机装备制造整机项目签订《阳江市高新区明阳屋面、墙面危害系统安装劳务合同》，广州市睿建建筑劳务有限公司派遣的劳务人员由山东莱钢建设有限公司广州分公司组织安排施工任务。

　　4.东莞市建设监理有限公司阳江分公司(监理单位)。该公司成立于2013年7月8日，统一社会信用代码为914417230735110711，类型为有限责任公司分公司（自然人投资或控股），负责人为骆盛世，营运场所为阳江市江城区东风三路255号新乐苑B幢14号，经营范围为联系隶属公司业务，经营期限为长期。

　　东莞市建设监理有限公司阳江分公司与广东明阳新能源科技有限公司于2018年6月10日签订《建设工程监理合同》，由东莞市建设监理有限公司阳江分公司作为阳江高新区明阳风机装备制造总装项目的监理单位，项目施工建设以来东莞市建设监理有限公司阳江分公司共派驻5名监理工程师（含1名监理总监）在施工现场开展监理工作。

　　（二）事故死亡人员情况

　　王X云，男，汉族，1972年11月10日生，身份证号码：43293019721110****，户籍所在地：湖南省祁阳县潘市镇龙潭村9组，是广州市睿建建筑劳务有限公司的员工，于2019年7月5日派遣阳江明阳风机装备制造整机项目部从事屋面彩钢板铺设安装工作。于2019年7月11日7时45分左右，王冬云在阳江高新区明阳风机装备制造整机项目的总装厂房AB跨10轴线处安装屋面内衬彩钢板时，失足从25米高处的钢结构顶部坠落地面，经抢救无效死亡的。

　　（三）事故监管部门情况

　　阳江高新区规划建设和交通局（挂交通运输局牌子）。是阳江高新区党政机关设立的正科级单位，下设规划办、建设工程管理办、市政交通办。主要职能：组织编制区内建设规划并组织实施；指导城乡规划建设和房地产管理工作，负责建设用地规划许可证及建设工程规划许可证、建设工程施工许可证的发放工作；负责区内基础设施配套建设、公共事业建设和工程项目招投标的管理；监管建筑安全生产何建筑工程质量；组织工程竣工验收；审核基础工程报建；审核建设工程预、结算；负责区内市政设施、园林、绿化和环境卫生综合整治；协调区内交通、供水、供电、通讯、避雷、抗震、人防等工作。

　　阳江高新区明阳风机装备制造整机项目规划、建设施工相关手续齐全。阳江高新区规划建设和交通局按照《2019年安全生产监督检查工作计划》、《阳江高新区2019年度建筑施工安全专项整顿方案》和《阳江高新区2019年建筑施工消防安全检查工作实施方案》等检查工作计划和方案，对全区建筑企业、在建工程项目进行监管，重点检查企业落实安全生产主体责任和建设工程质量情况，对全区在建工地每季度检查不少于2次，局主要领导每年参加不少于1次，分管领导每年参加不少于2次。今年来，阳江高新区规划建设和交通局对阳江高新区明阳风机钢结构总装厂房工程项目进行监督检查发现的安全生产隐患问题，分别发出3次《建设工程整改通知书》，责令施工单位山东莱钢建设有限公司限期整改，并按时复查闭环。阳江高新区规划建设和交通局作为区建筑行业主管部门履行了相应的安全监管职责。

　　二、事故发生经过及应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2019年7月11日6时10分左右，阳江明阳项目部负责总厂房钢结构铺设安装的刘水利、王冬云等施工作业人员到达施工现场，全部施工人员站好队伍后，班组长刘水利简单开了晨会，分配好工作和提醒注意安全事项就开始工作了。王冬云、韦新意等8人一班组，负责屋面彩钢板安装铺设，王冬云为班组小组头，他和韦新意负责在屋面檩条上方传递彩钢板（尺寸规格为198cm*95cm，厚度0.6cm，重约10kg），另外6人负责在檩条下方铺设、打钉，工作有序进行。 7时45分左右，王冬云在总装厂房AB跨（跨度37米）10轴线处钢结构顶部负责传递彩钢板，在移动时未按要求使用双扣安全带（规定是先松开一扣，扣紧后再松另外一扣），失足从25米高处的钢结构顶部坠落地面。项目部现场人员立即拨打120急救电话， 8时08分120医护人员到现场对伤者王冬云进行了抢救，约10分钟后，医护人员告知伤者已停止呼吸。项目部人员随即拨打110报警，并电话通知了死者王冬云家属，经法医检查后王冬云尸体于11时由殡仪馆运走。

　　（二）应急处置情况

　　事故发生后，阳江高新区党委、管委会高度重视，区管委会、区安全监管局、区规划建设和交通局、平冈镇政府等单位领导和有关人员立即赶赴事故现场，了解相关情况，要求妥善做好事故处理及家属安抚等善后工作，并由行业主管部门区规划建设和交通局当场作出停工指令，要求涉事单位认真落实安全生产主体责任，同时吸取事故教训，举一反三，加强特别防护期间安全生产监管工作，防止类似事故发生。由于善后工作处理妥善，死者家属情绪稳定，无因事故而产生社会不稳定因素。

　　三、事故原因和性质

　　（一）直接原因

　　死者王X云安全意识淡薄，未了解其作业场所存在的危险因素，未正确佩戴和使用劳动防护用品。经查，事发时，王冬云在阳江高新区明阳风机装备制造整机项目的总装厂房AB跨（跨度37米）10轴线处安装铺设屋面内衬彩钢板，距离地面（基准面）高度超过25米，王冬云未了解高处作业存在的危险因素，未持高处作业操作证，未按照有关规定在高处作业时使用双扣安全带（规定是先松开一扣，扣紧后再松另外一扣），失足从钢结构顶部坠落至地面，造成死亡。

　　（二）间接原因

　　1.山东莱钢建设有限公司广州分公司未对从业人员进行安全生产教育和培训，并保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规则制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。经查，该公司于2019年7月5日晚上简单对王X云进行了公司、项目部、班组三级安全教育培训以及考试，在《三级安全教育登记卡》填写教育时间为72学时，完全未达到安全教育培训的学时要求，未能保证王冬云具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规则制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。

　　2. 山东莱钢建设有限公司广州分公司雇佣的王X云从事高处作业未按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，上岗作业。经查，该公司雇佣广州市睿建建筑劳务有限公司员工王X云上岗作业前没有审核其是否具备从事高处作业的资格，且王X云没有具备高处作业操作证就上岗作业。

　　3. 山东莱钢建设有限公司广州分公司现场施工安全管理不到位。经查，该公司阳江高新区明阳风机装备制造整机项目的总装厂房钢结构施工作业现场高处安装作业和临时用电设施等危险部位，未设置明显的防止高处坠落、安全用电等安全警示标志。经查阅《安全员工作日志》记录，从2019年6月7日至事发7月11日，项目部专职安全员在日常安全检查时发现施工现场员工多次未按规定佩戴作业安全帽和安全带等问题，虽然屡次检查发现并要求整改，但却屡禁不止。

　　4. 山东莱钢建设有限公司广州分公司工程项目负责人王x华。经查，王x华作为该公司阳江高新区明阳风机装备制造整机工程项目主要负责人，没有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

　　5. 东莞市建筑监理有限公司阳江分公司现场施工监理不规范。经查，该公司未按照《房屋建筑工程施工旁站监理管理办法（试行）》、《建设工程监理旁站管理规定》和《建设工程监理合同》的有关规定要求，在阳江高新区明阳风机装备制造整机项目的总装厂房钢结构屋面板铺设安装施工作业时，没有安排监理人员进行旁站、巡视，未能及时发现并制止施工人员违章作业作为；未检查现场施工人员特殊工种持证上岗情况，并监督实施；未认真督促落实新上岗从业人员安全生产教育和培训；监理总监工程师在《安全隐患整改通知》、《工程罚款单》、《监理工程师通知单》等文书上存在代签名情况。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，阳江高新区广东明阳新能源科技有限公司“7·11”工人高处坠亡事故是一起一般生产安全事故。

　　四、事故的责任认定及处理建议

　　（一）建议免予追究责任人员

　　王X云，广州市睿建建筑劳务有限公司员工。经查，死者王X云安全意识淡薄，未了解其作业场所存在的危险因素，未正确佩戴使用劳动防护用品，未按照国家有关规定参加特种作业人员专门安全作业培训，持证上岗。事发时，王X云在阳江高新区明阳风机装备制造整机项目的总装厂房AB跨10轴线处安装铺设屋面内衬彩钢板，距离地面（基准面）高度超过25米，未按照有关规定在高处作业时使用双扣安全带，失足从钢结构顶部坠落地面，对事故的发生负有直接责任。鉴于王X云已在事故中死亡，建议不予追究责任。

　　（二）建议给予行政处罚单位和人员

　　1. 山东莱钢建设有限公司广州分公司。该公司存在未按有关规定要求对从业人员进行安全生产教育和培训，并保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规则制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；雇佣从事高处作业人员未按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，上岗作业；现场施工安全管理不到位等违法行为。

　　（1）山东莱钢建设有限公司广州分公司“未对从业人员进行安全生产教育和培训”的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本单位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”和《生产经营单位安全培训规定》第三条“生产经营单位负责本单位从业人员安全培训工作”的规定。

　　(2) 山东莱钢建设有限公司广州分公司“未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程”的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;…”的规定。

　　（3）山东莱钢建设有限公司广州分公司“雇佣从事高处作业人员未按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格上岗作业。”的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业”的规定。

　　(4)山东莱钢建设有限公司广州分公司“现场施工安全管理不到位”的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条“生产经营单位应当应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志”的规定。

　　综上，山东莱钢建设有限公司广州分公司对事故的发生负有责任，鉴于政府部门机构改革，原安全生产监督管理部门职责调整到应急管理部门，建议由阳江市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定，对山东莱钢建设有限公司广州分公司依法作出相应的行政处罚。

　　2.王x华，山东莱钢建设有限公司广州分公司阳江高新区明阳风机装备制造整机项目部经理、主要负责人。王x华作为阳江高新区明阳风机装备制造整机项目部经理、工程项目的主要负责人，没有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

　　山东莱钢建设有限公司广州分公司阳江高新区明阳风机装备制造整机项目部经理、主要负责人王x华“未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）项“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”的规定。

　　山东莱钢建设有限公司广州分公司阳江高新区明阳风机装备制造整机项目部经理、主要负责人王x华“未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定。

　　综上，山东莱钢建设有限公司广州分公司阳江高新区明阳风机装备制造整机项目部经理、主要负责人对事故的发生负有责任，鉴于政府部门机构改革，原安全生产监督管理部门职责调整到应急管理部门，建议由阳江市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定，对王x华依法作出相应的行政处罚。

　　3. 东莞市建筑监理有限公司阳江分公司。该公司未按照《房屋建筑工程施工旁站监理管理办法（试行）》、《建设工程监理旁站管理规定》和《建设工程监理合同》的有关规定要求，在阳江高新区明阳风机装备制造整机项目的总装厂房钢结构屋面板铺设安装施工作业时，没有安排监理人员进行旁站、巡视，现场监理不到位，未能及时发现并制止施工人员违章作业作为；未监督检查现场施工人员特殊工种持证上岗情况；未认真督促落实新上岗从业人员安全生产教育和培训；监理总监工程师在《安全隐患整改通知》、《工程罚款单》、《监理工程师通知单》等文书上存在代签名，监理台账不完善。建议市住建部门依照有关规定对其作出行政处罚。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）深刻吸取事故教训

　　今年以来我市建筑行业接连发生多起生产安全事故，特别是高处坠落致死事故尤为突出，各级党委、政府及有关职能部门，要深刻吸取“7·11”事故惨痛教训，认真分析事故高处坠落事故暴露出来的问题，贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示批示精神，切实增强做好安全生产工作的责任感、紧迫感和使命感，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾越的红线，落实各级职能部门“一岗双责、党政同责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的安全生产主体责任。

　　（二）开展建筑工程高处作业施工安全专项整治行动

　　市、县两级建筑行业主管部门要切实提高思想认识，落实建筑施工安全生产管理，开展建筑工程高处作业施工安全专项整治行动，全面排查在建工程项目高处作业施工安全状况，督促检查施工现场从业人员正确佩戴和使用安全帽、安全带等劳动保护用品，严格做好对高处作业安全防护设施的验收工作，对于检查发现的问题及时梳理汇总，建立台账，并明确责任人进行督查整改，坚决遏制高处坠落等建筑施工安全事故多发的态势，确保辖区内建筑施工安全形势平稳。

　　（三）落实建筑企业安全生产主体责任

　　建筑行业中的建设单位、施工单位、监理单位、外包单位等要从该起事故中吸取经验教训，举一反三，认真落实各自安全生产主体责任；加强施工现场安全隐患自查自纠，特别是要加强对高处作业的安全管理，安排专人负责高处作业施工现场管理；加大对施工作业人员安全教育培训，杜绝违章指挥、违章操作等不安全作业行为。

　　（四）加大安全生产宣传教育力度

　　各有关职能部门、建筑企业要进一步加大安全生产宣传教育力度，将安全生产宣传教育工作常态化、制度化，充分利用海报、广播、电视、短（微）信等宣传工具以及施工现场张贴悬挂安全警示标语标志等宣传教育模式，扩大宣传教育面，提升建筑行业从业人员安全意识，营造良好的安全生产社会氛围。

　　阳江高新区广东明阳新能源科技有限公司

　　“7·11” 高处坠亡事故调查组（代章）