2019年7月14日8时17分，位于广东省阳江高新区的阳江开能环保能源有限公司发生煤气中毒事故，造成2人死亡，直接经济损失约280万元。

　　事故发生后，阳江高新区管委会高度重视，主要领导和分管领导要求全力做好事故处理和死者家属安抚等善后工作，并按照法律法规严格追究事故责任。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定，并根据《阳江市人民政府办公室关于委托阳江高新区管委会组织开展阳江环保能源科技有限公司“7·14”中毒死亡一般事故调查工作的通知》（阳府办函〔2019〕223号）的授权，成立由高新区党委委员、管委会副主任张革同志为组长，区安全监管局、公安高新分局、区总工会、区综合执法局等单位有关人员组成的阳江开能环保能源有限公司“7·14”煤气中毒事故调查组(以下简称事故调查组)，同时邀请江城区检察院驻高新区平冈检察室派员全程参与监督。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、现场测试，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、 基本情况

　　(一) 阳江开能环保能源有限公司基本情况

　　阳江开能环保能源有限公司（统一社会信用代码：91441700MA4UMJA4XC，以下简称“阳江开能公司”）成立于2016年3月16日，注册地点为阳江高新区港口工业园海港二横路1号，注册资本1666.7万元，企业类型为其他有限责任公司，法定代表人为王涛，经营范围是电力供应；环保节能技术及产品的开发；环保设备及材料的销售；余热发电技术及产品的开发和销售；环保工程；实业投资。

　　阳江开能公司生产环节包含煤气发电和余热发电两部分。煤气发电部分主要设备有1×80t/h高温高压煤气锅炉、1×20MW凝汽式汽轮机、1×20MW发电机，年发电量1.44×10⁸kWh。余热发电部分主要设备有1×15MW低压余热蒸汽汽轮机、1×15MW发电机，年发电量1.05×10⁸ kWh。

　　(二) 广东广青金属科技有限公司基本情况

　　广东广青金属科技有限公司是阳江开能公司的股东之一，占有30%的股份。主要设备有1×580m³还原炉、8×AOD炉、4×矿热炉、1×150m²制块机、1×170m²环冷机等。其中还原炉产生大量富含煤气的尾气，同时在冶炼过程中还产生大量的热烟气。广东广青金属科技有限公司通过管道将还原炉尾气和烟气输送到阳江开能公司。

　　(三) 事故死亡人员基本情况

　　张亮，男，32岁，湖北随州人，身份证号码429001********6495，阳江开能公司总经理助理兼生产主任。

　　吴文锋，男，22岁，广东阳春人，身份证号码441781********0217，阳江开能公司锅炉副操。

　　事故发生处的相关设备设施情况

　　事故发生在Φ700mm煤气母管的盲板阀平台处，该平台位于煤气发电站东北角，距离地面约12M，面积大约5M²。平台盲板阀上方安装有1个固定式一氧化碳检测报警装置和风向标。一氧化碳检测报警装置用塑料套包裹，该报警装置只能就地报警，不能将检测数据远传到中控室。平台设置有盲板操作程序和盲板阀操作流程图共2块警示说明，上述2块警示说明的落款单位均为广东广青金属科技有限公司。

　　(五) 政府部门监管情况

　　1.行业主管部门监管情况：按照《中华人民共和国电力法》的规定，阳江高新区经济发展局（以下简称“高新区经发局”）是阳江开能公司的行业主管部门。高新区经发局下设有经济发展办，职能包含“对工业行业实施行业管理”。高新区经发局没有对其开展过安全检查。

　　2.综合监管部门监管情况：阳江高新区安全生产监督管理局每年按照双随机检查计划，分别于2018年2月和2019年9月对阳江开能公司开展监督检查。

　　二、 事故发生及应急处理经过

　　(一) 事故发生经过

　　2019年7月14日广东广青金属科技有限公司按计划在余热煤气发电站Φ700mm煤气管道上对接1条炼钢煤气管道。7时39分余热发电站煤气锅炉停炉。7时50分张亮安排吴文锋与其一起对Φ700mm煤气管道的盲板阀进行操作，7分钟后关闭Φ700mm煤气管道的电动蝶阀，电动蝶阀关闭后随即打开电动蝶阀与盲板阀之间的一二次放散阀和氮气阀。8时17分张亮、吴文锋发现盲板阀不能远程操作，于是到盲板阀平台对盲板阀就地操作。8时19分盲板阀在6%开度时停止动作，中控室值班人员未能与张亮、吴文锋取得联系，于是立即到现场查看，发现张亮、吴文锋背向煤气发电站倒在盲板阀平台。8时27分在中控室远程关闭盲板夹紧阀。8时35分广东广青金属科技有限公司煤气防护站的救援人员到达现场紧急处理。8时55分、9时10分高新区人民医院救援车和阳江市人民医院救援车分别到达现场实施紧急抢救。10时30分张亮、吴文锋经现场抢救无效，先后失去生命特征，宣布死亡。

　　(二) 事故应急响应

　　事故发生后，高新区主要领导高度重视，分管安全生产工作副主任即刻组织区党政办、港口工业园、区安全监管局、区总工会等部门成立事故应急处置小组开展以下工作，一是全力做好现场人员救治工作，保护好现场。二是迅速对设备进行停用防止事故进一步扩大。三是做好死者家属安抚工作，照顾好死者家属情绪，确保社会稳定。

　　(三) 事故善后处理

　　2019年7月22日，死者家属与阳江开能公司达成赔偿协议，死者遗体已经火化处理，死者家属已取得赔偿款。由于处置得当，死者家属情绪稳定，没有造成不良的社会影响。

　　三、 事故原因及性质

　　(一) 直接原因

　　张亮和吴文锋在现场进行人工操作关闭煤气管道盲板阀，在操作过程中因煤气从电动蝶阀处泄漏，造成张亮和吴文锋吸入煤气中毒死亡。

　　(二) 间接原因

　　1.现场煤气作业安全管理不到位。张亮和吴文锋未按规定配戴空气呼吸器人工操作关闭煤气管道盲板阀,且阳江开能环保能源有限公司未安排煤气防护站的专职人员在场监护。

　　2.未能及时制止和纠正违章指挥、冒险作业的行为。张亮作为总经理助理兼煤气发电车间主任，在没有按规定配戴空气呼吸器的情况下，带领和指挥员工吴文锋冒险进入容易导致煤气中毒的危险区域，人工操作关闭煤气管道盲板阀，阳江开能环保能源有限公司安全生产管理机构以及安全生产管理人员未能及时制止和纠正上述违章指挥、冒险作业的行为。

　　3.未按照规定要求配备专职安全管理人员。公司安全管理人员仅由综合管理部经理谢**兼职担任，但平时不参与安全生产管理工作。阳江开能公司的上级公司会不定期派安全管理人员协助参与安全生产管理，但是安全管理人员没有固定在岗。

　　4.阳江开能环保能源有限公司安全生产规章制度、操作规程不健全。公司制定的《煤气盲板阀开阀操作票》不规范，操作步骤中未明确须煤气防护站人员在场监护，也没有明确须佩戴呼吸器或通风式防毒面具。

　　5.安全生产检查、隐患排查治理工作不落实。日常安全生产检查未能及时发现煤气管道盲板阀机械故障不能远程关闭的事故隐患；日常对阀门安全生产检查的没有详细列明阀门的具体部位及编号等，只笼统地表达为“煤气管网及附属设施-阀门”，安全检查巡查流于形式。

　　6.阳江开能环保能源有限公司煤气作业人员未经培训考试合格，没有取得煤气作业证书 。吴文锋作为盲板阀的操作人员，安全意识淡薄，没有经过专业培训，缺乏专业的煤气防护知识和操作能力。

　　7.阳江开能环保能源有限公司救援能力不足，公司未设置煤气防护站，缺乏必要的救援器材和配备必要人员，导致事故发生时未能迅速对中毒人员进行救援，延误了救援时机。

　　8.阳江开能公司法定代表人、总经理、主要负责人王*未履行安全生产管理有关职责，一是未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程：阳江开能公司《煤气盲板阀开阀操作票》等规章制度和操作规程不规范。二是未保证本单位安全生产投入的有效实施：未按照规定要求配备专职安全管理人员；阳江开能公司救援能力不足，未设置煤气防护站，缺乏必要的救援器材和配备必要人员；三是督促、检查本单位的安全生产工作不力，未能及时消除生产安全事故隐患：日常安全生产检查未能及时发现煤气管道盲板阀机械故障不能远程关闭的事故隐患；对阀门的日常安全生产检查没有详细列明阀门的具体部位及编号等，只笼统地表达为“煤气管网及附属设施-阀门”，安全检查巡查流于形式；煤气作业人员未经培训考试合格，没有取得煤气作业证书 ；未能及时发现及制止张亮、吴文锋违章指挥、冒险作业的行为。

　　9.阳江高新区经济发展局履行工作职责不力，对监管职责存在认识偏差，未将管辖区域内的阳江开能公司纳入监管范围，未按规定对该公司开展监督检查。

　　(三) 事故性质认定

　　阳江开能环保能源有限公司“7·14”煤气中毒事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、 对有关责任人员和单位的处理意见建议

　　(一) 因在事故中遇难免于追责人员(2人)

　　张亮，阳江开能公司总经理助理兼生产主任，未按规定配戴空气呼吸器对盲板阀进行人工操作，违反《工业企业煤气安全规程》，违章指挥未取得煤气操作培训证书的人员从事煤气作业，对本次事故发生负有责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

　　吴文锋，未经煤气操作考核合格上岗，未按规定配戴空气呼吸器，冒险对盲板阀进行人工操作，违反《工业企业煤气安全规程》的相关规定，对本次事故发生负有责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

　　建议给予行政处罚单位和人员

　　阳江开能环保能源有限公司对事故发生负有责任，建议由阳江市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，对阳江开能环保能源有限公司给予行政处罚。

　　王*，阳江开能公司的法人代表兼总经理。作为阳江开能公司安全生产主要负责人，对事故的发生负领导责任。建议由阳江市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，对王*给予行政处罚。

　　建议由阳江开能公司内部处理的人员（2人）

　　彭*，阳江开能环保能源有限公司副总经理，分管生产和设备。作为公司设备维护的主要负责人，未按照《中华人民共和国安全生产法》的规定组织对安全设备开展经常性维护、保养和定期检测。未按《煤气隔断装置安全技术规范》的规定对盲板阀进行维护。建议由阳江开能环保能源有限公司按照公司规章制度，对彭*给予相应的处罚。

　　谢**，阳江开能环保能源有限公司综合管理部经理。作为阳江开能公司安全管理人员，没有依法履行安全管理职责。建议由阳江开能环保能源有限公司按照公司规章制度，对谢**给予相应的处罚。

　　建议进行诫勉处理人员（1人）

　　1.吴**，中共党员，高新区经发局经济发展办工业股股长。负责企业协调管理、审批工业技术改造项目、对工业行业实施行业管理等工作，未能按照“管行业必须管安全”的要求，依法履行安全监管的职责，造成监管缺失负有责任。根据《中华人民共和国监察法》第十一条、《中共广东省纪律检查机关诫勉工作实施细则（试行）》第三条之规定，建议对其诫勉谈话。

　　(五) 其他处理意见建议

　　梁**，中共党员，阳江高新区经济发展局副局长，分管单位安全生产工作。未能较好地履行本职监管职责，任职期间，阳江开能公司发生一般生产安全事故。根据《中华人民共和国监察法》第十一条、《中国共产党纪律检查机关案件检查工作条例实施细则》第十一条之规定，建议对其进行批评教育，并责令其作出深刻书面检讨递交高新区管委会。

　　建议责成阳江高新区经济发展局向阳江高新区管委会作出深刻书面检讨，认真理清监管范围和对象，进一步加强行业监管能力，并报阳江市安全生产委员会办公室备案。

　　五、 事故防范措施建议

　　(一) 严格落实企业安全生产主体责任

　　阳江开能公司要设置专职安全管理机构，配备专职安全管理人员。严格落实安全生产主体责任，法人代表、总经理要亲自过问安全生产情况，部署安全生产工作。公司要严格落实安全生产管理的各项规章制度，督促员工落实各项安全防范措施。

　　(二) 全面开展隐患排查和较大危险因素辨识

　　阳江开能公司要全面开展隐患排查和较大危险因素辨识。全面开展地毯式的安全排查工作，对照重大生产安全事故隐患判定标准和较大危险因素辨识要求，加强隐患排查治理工作，制定和遵守危险因素的防范要求。对排查中发现的隐患要指定责任人和整改措施，落实整改。

　　(三) 加强对从业人员的安全教育和培训

　　阳江开能公司要建立健全并严格落实全员安全教育培训制度，加强管理人员安全培训，提升管理履职能力；加强对从业人员的安全教育和技能培训，提高一线操作人员的安全意识、自我保护意识和安全应急常识，操作技能及应急处置能力。

　　(四) 全区行业开展电力行业安全生产专项检查

　　阳江高新区经济发展局从该次事故中吸取经验教训，严格按照“谁发证，谁主管，谁负责”的原则，在全区范围内开展电力行业安全生产专项检查，检查督导生产经营单位建立健全安全生产责任制，完善各项规章制度和操作规程并督促从业人员严格遵守；强化从业人员的培训教育，提高从业人员的安全意识，加大隐患排查力度。

　　六、 事故调查小组意见及签名

　　阳江高新区阳江开能环保能源有限公司“7•14”    
中毒死亡一般事故调查组（代章）