阳江高新区广东广青金属科技有限公司“7·11”一般淹溺事故调查报告

2016年7月11日3时50分，广东广青金属科技有限公司镍铁厂3#矿热炉冲渣池发生一起一般淹溺伤害事故（以下简称“7·11”事故），造成1人死亡，直接经济损失120万元。事故发生后，阳江高新区党委、管委会高度重视，区党委书记林进球、区管委会主任蔡德威专门听取事故有关情况，指出广东广青金属科技有限公司在不到一个月内，接连发生“6·14”、“7·11”一般事故，教训十分深刻，要求要严格按照事故调查“四不放过”原则依法展开事故调查，全面查清事故发生的原因，根据事故原因进行责任倒查，依法查清事故的责任人所承担的责任，严肃追究相关责任人的责任，以责任的严格落实，以更大工作力度来推动全区安全生产教育特别是警示教育，全面制定和落实防范措施，杜绝类似事故的发生。

根据《阳江市人民政府办公室关于委托阳江高新区管委会组织开展阳江高新区广东广青金属科技有限公司“7·11”淹溺一般事故调查工作的通知》（阳府办函〔2016〕296号）和《阳江市安全生产委员会办公室关于对阳江高新区广东广青金属科技有限公司“7·11”淹溺一般事故调查处理工作挂牌督办的函》（阳安办〔2016〕33号），区管委会依法成立了阳江高新区广东广青金属科技有限公司“7·11”一般事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由区管委会常务副主任陈佳钦任组长，区党政办、区监察局、区安全监管局、高新公安分局、区综合行政执法局、区总工会、港口工业园为成员单位，全面负责事故调查工作。同时，邀请江城区检察院驻高新区平冈检察室派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因和管理原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

调查认定，广东广青金属科技有限公司“7·11” 一般淹溺事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故责任单位概况。

广东广青金属科技有限公司（以下简称广青科技公司）位于广东省阳江高新技术产业开发区临港工业园海港二横路1号，占地约3000亩，2010年3月24日通过阳江市工商行政管理局江城分局登记注册，公司类型为其他有限责任公司，工商注册号为441702000009422，注册资本10.5亿元，营业执照期限为长期。广青科技公司系由两家全国500强国有大型企业广东省广新控股集团和大型民营企业浙江青山控股集团共同投资成立，总投资19.95亿元，现公司法定代表人为何丛珍。2015年，广青科技公司收购了广东世纪青山镍业有限公司的炼钢资产，不锈钢钢坯年产能已达200万吨，为国内第四大高端不锈钢生产企业。广青科技公司2015年产值107.84亿元，现有从业人员1771人，其中安全管理人员11人，技术人员350人，专职消防员8人。

广青科技公司首期项目为年产5万吨镍合金及配套加工项目，为国内首批采用国际上先进的回转窑+矿热炉（RKEF）对红土镍矿进行冶炼的工艺，建设有4台33000KVA镍合金矿热炉及配套设施（其中每台矿热炉各配有1台抓斗行车），经过堆式配料--回转窑矿石干燥--回转窑焙烧--电炉熔炼--精炼等主要工序，年处理干基红土矿约255万吨，年产30万吨镍合金（含镍量5万吨）。红土镍矿经焙烧后，产出的焙砂在电炉内熔化后变成炉渣和金属两相，而炉渣通过电炉两个排渣孔中的一个排渣孔半连续地排出，放渣温度约为1580 oC（过热50 oC）。炉渣通过溜槽流入水淬渣系统，采用高压水喷射，液态渣变成颗粒而冲入水渣池，粒渣由抓斗捞出后就地堆存，然后卖给签约用户。

该项目于2012年4月25日由广州元景安全评价检测有限公司出具《广东广青金属科技公司年产5万吨镍合金及配套加工项目安全预评价报告》，并于2012年7月23日通过了专家组的评审;该项目由广东省建工设计院和华南理工大学建筑设计研究院设计，由广东冠雄建设工程有限公司施工，由广东华工工程建设监理有限公司监理;该项目委托甲级安全评价机构广州市万保职业安全事务有限公司进行安全设施竣工验收评价，《广东广青金属科技公司年产5万吨镍合金及配套加工项目安全验收评价报告》2013年6月25日通过了专家组评审。区有关部门根据《中华人民共和国安全生产法》制定了2016年度监督检查计划和上级部门开展的专项检查，依法落实了对广青科技公司多次的监督检查；2015年8月19日和20日，根据国家安监总局《依靠专家查隐患促整改工作制度》有关规定，通过政府购买服务的方式从省专家库聘请经验丰富的冶金行业专家，对我区三大冶金企业（包括广青科技公司）进行了“诊断性”安全检查。2016年1月13日，根据《广东省安委会办公室关于转发国务院安委会办公室关于切实做岁末年初及2016年元旦春节期间安全生产工作的通知》（粤安办明电〔2015〕40号）精神，省安委办安全生产督查组聘请冶金行业专家对广青科技公司进行了督查。2013年10月广青科技公司实现了企业安全生产标准化三级达标（证书编号：AQBⅢYJ粤201300025），2016年5月11日重新修订了《广东广青金属科技公司生产安全事故应急预案》（备案编号：4417991032016002）。

（二）事故发生场所有关情况。

事故发生场所为广青科技公司镍铁厂3#矿热炉冲渣池区域，该区域设置有“冲渣池警示牌”，警示牌上并有以下警示内容：水深4.2米，温度约100度，距离渣池5米内，严禁行走和停留。事故发生时，3#矿热炉冲渣池南侧旁停有一中型抓斗。

1.抓斗基本技术参数。抓斗为一种四绳抓斗（构造示意图见图1），配用起重机吨位为10T，抓斗自重为4.27T，斗部容积3m3,抓取料重为3-6T。抓斗配有两组电机卷筒，每组卷筒引出两根钢丝绳，其中两根分别用插销固定在抓斗头部上的平衡架两端作支持用，为两根主起钢绳，另一组钢丝绳起开闭斗部作用，为开闭钢绳。抓斗由斗部底到头部高3.315m,平衡支架高30cm。

抓斗头部有一平台底板（面积为1m×0.8m），底板除了安装平衡支架和两组滑轮所占地方外，剩下的面积完全足够让一个人站立活动。（见图2）

抓斗左右两边各有两条拉杆，每边两条拉杆之间从下到上焊有4处横梁，最上一处横梁如果斗部闭合，因太接近抓斗头部，人较难以站立，其接着的下一处横梁人可以爬升和站立，该处横梁高度离地面约2.1m。（见图3）

2.事故现场情况。在3#矿热炉冲渣池南边，约8m处设有抓斗临时放置区，为抓斗不工作时或处理故障时的放置区，且设有明显的标志指示牌。冲渣池与临时放置区之间为渣仓下边区域，抓斗行车操作员在行车操作室因渣仓挡住视线，无法观察渣仓下边的情况。事故发生时，抓斗停在渣仓下边区域北边，且靠近冲渣池（见图3），以冲渣池围基的高度来平行测量抓斗两边拉杆与冲渣池的距离：最短约为0.5m，最长约为0.9m。抓斗当时斗部闭合，为满渣状态。冲渣池围基上面覆盖有因抓斗平时作业捞渣时掉落的粒渣，呈平滑起伏状态，没有明显的被破坏现象。抓斗头部的平衡架一条主起钢绳完全脱离卡槽，该主起钢绳最低处的高度明显高于平衡架的卡槽高度（操作员为了固定好抓斗，拉紧控制手柄拉紧主起绳和开闭绳，而2条主起钢绳是同时被拉紧的，所以脱离卡槽的那条主起钢绳高度会被拉高），并向北边偏离抓斗头部。抓斗头部平台底板上北侧两边分别放有一对讲机和一件准备用于固定主起钢绳的插销，为死者邱育华当时所用物品及修复工具。另外，广青科技公司在各主厂房的重要工段设置有监控摄像机，监控信号传送至各厂房控制室，再通过传输网络投示在总调度室内的监控电视墙上，但3#矿热炉冲渣池区域因水汽较大，未设置有监控摄像机。

图1抓斗构造示意图

图2抓斗头部平台示意图

图3事故发生场所示意图

（三）事故人员伤亡和财产损失情况。

事故造成1人死亡，邱育华，男，广青科技公司员工，身份证号码为4407271968****6659，住址广东省阳春市春城丽华路二巷3号。事故直接经济损失120万元。

二、事故发生经过、应急救援和善后处理情况

（一）事故经过及应急救援情况。

2016年7月11日3时多，广青科技公司镍铁厂行车工黄明银操作3#抓斗对3#炉冲渣池进行作业，发现抓斗的一条主起钢绳的固定插销脱掉了，掉到冲渣池中去了，就通过对讲机通知行车乙班长邱育华到现场查看。黄明银在操作抓斗起升时，抓斗失去平衡，出现猛烈旋转，4条钢绳也猛烈拧在一起。3#炉前工李志均看见，在抓斗开始出现反转，转速慢下来的时候，忙用钢勾来定下抓斗，抓斗停止转动并摆正了，李志均跟着也离开此处去干其他工作了。这时候，行车乙班长邱育华来到3#炉冲渣池，通过对讲机指挥黄明银将抓斗放至冲渣池旁边，因黄明银在操作室被渣仓挡住视线，在邱育华的指挥下将抓斗放落至渣仓下面区域，而没有放置于南边的临时放置区。为将抓斗停稳，邱育华叫黄明银将主起钢绳和开闭钢绳拉紧。随后，黄明银在上面操作室看到邱育华到临时放置区找备件（插销）。过了几分钟，黄明银在对讲机听到邱育华要黄明银将主起钢绳点动（行车控制的一种做法，按下启动按钮又松开启动按钮）一下。黄明银听到后，在操作点动前，通过对讲机就问了一声：“邱育华，是不是要点一下主起绳？”，但对方没反应，接着，黄明银就多问了几声：“邱育华，邱育华，是不是要点动一下？”，都没听到回应。值班主任杨超源在对讲机3号频道听到行车工急速呼叫行车班班长的名字，忙询问行车工发生了什么事情，听到行车工说联系不上行车班长，怀疑人掉到渣池里面了，杨超源赶忙赶赴现场，到达现场时，看到黄明银在渣池周边寻找班长，同时听到抓斗上面的对讲机在响，确认对讲机是邱育华的。杨超源马上组织炉前当班人员约12人用长钩在冲渣池内打捞，约5分钟，发现一支签字笔浮上水面。杨超源基本判断邱育华已掉入池内了，立即向镍铁厂厂长梁国燊等人汇报，同时联系各车间相关人员进行抢救。再过了5分钟，又发现一个白色口罩浮上来。梁国燊等人赶到现场，组织水泵车间调动水泵抽水救人，同时通知120救护车到现场等待抢救。经过约3小时的抽水排水，大约到早上7时30分，发现邱育华，立即用吊车打捞出来，经现场医生确认邱育华死亡。

（二）事故善后处理情况。

事故发生后，阳江高新区管委会高度重视，马上启动应急预案，成立了事故处置领导小组。阳江高新区党委书记林进球、区管委会主任蔡德威分别作出重要指示，要求全力妥善做好事故处理及善后工作，并吸取事故教训，举一反三，加强全区安全生产监管工作，防止类似事故发生。区党委委员、管委会常务副主任陈佳钦接报后立即带领安监、公安、港口工业园等单位人员赶赴现场指挥应急处置，并督促广青科技公司全力做好死者家属善后工作。2016年7月13日，广青科技公司与死者家属签署了赔偿协议书，死者遗体已按死者家属意愿进行了火化。善后工作处理妥善，死者家属情绪稳定，无因事故而产生社会不稳定因素。

三、事故直接原因

（一）排除刑事犯罪及个人情绪问题等人为因素。

事故发生现场未有监控视频可查，事故发生时间凌晨近4时，无第三者现场目击人，事故调查组充分询问了事故发生时与邱育华进行通话的黄明银，以及能监听到上述2人通话的值班主任杨超源，确认事发前邱育华说话未有异常情况，对相关人员进行询问了解了邱育华事发前的近期心理状况，结合事故现场勘查工作，可以排除刑事犯罪及死者个人不稳定的心理情绪所导致的因素。

（二）分析认定事发时死者作业的具体位置。

1.排除事发时死者作业站立点在约2.1m高度的抓斗横梁处。结合图3，综合分析死者身高和抓斗与冲渣池之间的距离，以及冲渣池围基上面覆盖的粒渣平面仍保持起伏平滑状态，如果死者站在抓斗该处地方作业，即使死者从该处倾斜式跌落，身体也势必会被冲渣池围基挡住，冲渣池围基上的粒渣平滑状态应被破坏，故死者不是站在此处高度进行作业。

2.认定事发时死者作业的具体位置为抓斗头部平台。一是抓斗头部平台面积有0.8m2,足够让人可以站立和方便作业，且有3条垂直绷紧的钢绳可以提供给人抓扶，给人有一定的安全感。二是脱离的主起钢绳被拉高和偏离了抓斗头部，主起钢绳只可通过指挥行车工进行点动稍为降低（如果降太低，会使另一条主起钢绳失去对抓斗的稳定作用），并且要将偏离的钢绳拉近平衡架卡槽，同时安装插销，也有一定的难度，这种情况让死者只能爬上平台进行作业。三是对讲机不放在死者衣袋里，说明死者当时是要弓着身子或弯着身子进行修理作业，怕较为贵重的对讲机掉落，而将对讲机放在平台上，证明了死者作业的具体位置是抓斗头部平台。

综上，最终认定事故直接原因是：邱育华违反操作规程，违规指挥抓斗停放在高温区域，未按规定绑定安全带，爬上高达3.315m的地方进行高空修理作业，因不慎失足踩空，导致身体向北边的冲渣池跌落。

四、事故责任主体管理原因

广青科技公司是事故主体责任单位，对公司安全生产责任体系建设工作重视不够，企业内部的安全文化建设工作力度不够，未能正确引导作业员工的安全态度和安全行为，未能使部分作业人员具有在法律和政府监管要求之上的良好安全自我约束能力，对作业场所的危险性认识不够，是事故发生的间接原因。

1.未按规定完善安全生产领导责任制。广青科技公司违反《中华人民共和国安全生产法》第四条和国家安全监管总局《企业安全生产责任体系五落实五到位规定》（安监总办〔2015〕27号印发）的规定，未健全公司安全生产责任制：未落实公司领导班子成员安全生产“一岗双责”，除总经理及分管安全生产的副总经理有明确的安全生产职责之外，其他公司领导班子成员都未明确相应的职责；未落实公司董事长、党组织书记、总经理对本企业安全生产工作共同承担领导责任。

2.未严格落实对安全生产责任制落实情况的监督考核。广青科技公司注册资本多次变更，经2015年5月13日股东会决议后，注册资本变更为10.5亿元，股东登记有30人，公司设立5人董事会，由广东省广新控股集团有限公司委派1名，广东广新盛特金属股份有限公司委派1名，广东吉瑞科技集团委派2名（其中1名指定为副董事长），青拓集团有限公司委派1人，董事长由董事会选举产生。董事会有决定公司内部管理机构的设置，聘任或解聘公司总经理及其报酬事项和根据总经理的提名聘任或解聘公司副总经理、账务负责人等及其报酬事项，制定公司的基本管理制度等职权。广青科技公司设立董事会，未按照《企业安全生产责任体系五落实五到位规定》落实公司董事长担任公司安全生产委员会主任，未制定公司安全生产报告制度，致使公司镍铁厂有关负责人安全生产意识不强，未形成高压式的安全生产工作氛围，未将安全生产摆在首要位置，警示教育不够，造成部分员工冒险蛮干、违规违章，安全生产责任落实不到位。

3.对镍铁厂安全生产责任制落实情况督促不到位。广青科技公司不到一个月内，接连发生 “6·14”、“7·11”的2起一般事故，都是由镍铁厂负有作业组织、指挥或者管理职责的班组班长直接导致的，暴露了镍铁厂安全生产责任制落实严重不到位。广青科技公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条第二款“生产经营单位应当建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。”的规定，对镍铁厂安全生产责任制落实情况督促不到位。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理建议：

（一）建议免于责任追究人员（1人）。

邱育华，广青科技公司镍铁厂行车班班长，违反操作规程，违规指挥抓斗停放在高温区域，未按规定绑定安全带进行高空作业，冒险蛮干，直接导致事故的发生。因在事故中死亡，免于追究其有关责任。

（二）建议给予行政处罚单位（1个）及人员（1人）。

1. 广青科技公司，建议由阳江市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则（试行）》（国家安全生产监督管理总局令第31号）第十五条的有关规定，对广青科技公司依法从重处罚。

2. 何丛珍，广青科技公司法定代表人、总经理，主持公司的生产经营管理工作，负责公司整体生产与安全工作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）项、第（五）项的规定，未及时健全本单位安全生产责任制，对公司镍铁厂安全生产责任制落实情况督促不到位，对事故发生负有领导责任，建议由阳江市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对何丛珍作出罚款的行政处罚。

（三）建议由企业内部处理人员（4人）。

1.林夏苗，中共党员，广青科技公司董事会董事长，主持董事会工作，未及时召集和主持董事会议按有关法律法规的规定设立公司安全生产委员会，未按规定担任公司安全生产委员会主任，未及时督促总经理拟订健全公司安全生产责任制，对事故发生负有领导责任，建议由其任免单位广东省广新控股集团有限公司按照公司有关规定进行处理。

2.刘光勇，中共党员，广青科技公司副总经理兼炼钢厂长，分管公司安全生产工作，对主管的安全生产监督管理工作指导、督促不力，协调和指导公司镍铁厂履行职责不到位，对事故的发生负有责任，建议由广青科技公司按照公司有关管理制度及规定进行处理。

3.梁国燊，中共党员，广青科技公司镍铁厂厂长，履行职责不力，对本单位安全生产责任制落实情况督促不到位，对本厂员工安全教育培训工作不到位，对事故的发生负有责任，建议由广青科技公司按照公司有关管理制度及规定进行处理。

4.黄明银，广青科技公司镍铁厂行车工，操作安全意识不强，未依照《中华人民共和国安全生产法》第五十一条的规定，未对邱育华违章指挥冒险作业进行拒绝，违反公司有关操作规程，对事故发生负有一定责任，建议由广青科技公司根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条的有关规定，对其进行批评教育。

如检察机关、纪检监察机关发现上述人员或其他人员涉案的，建议依据有关法律法规进行处理。

六、事故防范措施和建议

（一）严格落实安全生产“党政同责”“一岗双责”制度。

企业是生产经营建设活动的市场主体，承担安全生产主体责任，是保障安全生产的根本和关键所在，其中企业领导责任则是关键中的关键。各企业必须要进一步严格落实《国家安全监管总局关于印发企业安全生产责任体系五落实五到位规定的通知》（安监总办〔2015〕27号）精神，全面落实董事长、党组织书记、总经理对本企业安全生产共同承担领导责任，落实所有领导班子成员对分管范围内安全生产工作承担的相应职责，配齐配强注册安全工程师等专业安全管理人员，落实董事会定期研究部署安全生产工作的制度，建立健全覆盖所有管理和操作岗位的安全生产责任制，明确企业所有人员在安全生产方面所应承担的职责，并建立配套的考核机制，严格履职考核和责任追究，确保责任制的有效落实，始终做到把安全生产与企业其他业务工作同研究、同部署、同督促、同检查、同考核、同问责，真正做到“两手抓、两手硬”，切实推进安全生产“党政同责”“一岗双责”责任体系的建立健全与落实，积极推动安全生产文化建设、制度建设、技术建设和力量建设，全方面提高本单位安全生产工作的整体水平。

（二）加强企业安全文化建设。

安全文化是实现安全生产的根本性因素，深化安全文化建设，通过生动、形象、有形与无形的结合，创造人文氛围，提升、优化和端正全员的安全观念文化和安全行为文化，改造、推进和创新企业的安全文化管理工作，是提高企业决策者、管理者、安全专业人员、一般职员及从业人员家属安全素质和安全风险管理水平，打造企业安全生产工作具有超前、预防、主动型水平的重要举措，是企业安全生产工作的重要保障，是推动企业安全生产各项工作的强大动力。广青科技公司要参照《企业安全文化建设导则》（AQ/T9004-2008），认真加强企业安全文化建设。一要成立安全文化建设工作领导小组，由企业党政领导亲自抓，形成党、政、工、团等各部门齐抓共管，保障企业安全文化建设的顺利进行。二要根据企业安全生产整体发展目标，认真编制好本企业安全文化发展规划，坚持企业安全文化建设与企业经济发展同步部署、同步实施、同步检查推进，通过安全文化的细微渗透功能，使全体从业人员形成安全价值的共识和安全目标的认同，充分发挥人在企业安全生产的主导地位和能动性，实现自我行为的有效控制，安全素质全面提高，激励机制、自律机制不断良化和增强，建立本企业安全文化特色，注重安全商誉，打造具有良好的安全超前意识、预警预防意识和安全文化意识的企业形象。

（三）强化事故警示教育，切实提高防范事故意识。

各企业要建立健全事故警示教育制度，定期开展警示教育活动，并将事故警示教育纳入安全生产日常工作。阳江高新区管委会要组织有关部门督促各有关企业对照此次事故暴露出的问题进行排查治理，严查事故隐患，防范同类事故的发生。